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        居民醫療保險參保須知

        閱讀數量:1526   作者:超級管理員   發布時間:2016-11-29 12:58:43

        一:參保對象與繳費

        參保居民按本暫行辦法繳納的居民醫保費,在享受醫保待遇前按下列規定以年度一次性征繳,所繳費用在享受待遇期(1月1日~12月31日)內不予退回。

         ?。ㄒ唬┰谛W生在每年12月20日前由所在學校負責其參(續)保登記、費用代收代繳和證卡購領等工作。其中,高等院校、科研院所的學生參保繳費可逐年繳納,也可按學制一次性繳納。對于一次性繳費的,在繳費期間如遇繳費標準提高或降低,費用不再補繳或退還。

          參保學生當年繳費后,在次年1月1日至12月31日的醫保待遇期內享受本規定的醫療保障待遇。首次辦理參保繳費的,其醫療保障待遇從當年9月1日起享受。

         ?。ǘ┦袇^戶籍的其他參保人員在每年9月1日至12月20日由戶籍所在街道(鎮)勞動保障所(或村委、社區)負責其參(續)保登記、費用代收代繳和證卡購領等工作。參保繳費后,在次年1月1日至12月31日的醫保待遇期內享受本規定的醫療保障待遇。

           新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領取失業保險金或領取失業保險金期滿的失業人員從失業或領取失業保險金期滿之日起,90天內到本人戶籍所在街道(鎮)勞動保障所(或村委、社區)辦理繳費手續。當年繳費標準和享受待遇為:6月30日前辦理繳費手續的(新生兒為之前出生的),繳納全年費用,其待遇從當年1月1日起享受;6月30日后辦理繳費手續的(新生兒為之后出生的),繳納半年費用,其待遇從當年7月1日起享受。

          參保人員未按本條規定辦理參保繳費的,當年不再辦理參保繳費手續。

        參保人員未按本暫行辦法第十二條參保繳費,以后參(續)保繳費的,應從醫保待遇期計算之日起實行3個月免責期,免責期內不享受居民醫保待遇。

        二:定點醫療機構約定手續

        參保居民首次參保登記時,應在定點服務中心范圍內就近(戶籍所在地或居住地)選擇一所個人約定的定點服務中心,年內不得變更。下一年度需要變更的,應在當年10月1日至12月20日期間,攜《社會保障市民卡》(以下簡稱《市民卡》)、《居民醫療保險病歷證》到需要重新約定的定點服務中心辦理相關手續;未辦理變更手續的,個人約定服務中心不變。

        三:醫療待遇

        項目分類

        社區

        市內二級醫院

        市內三級醫院

        無錫市外醫院

        備注

        首診

        轉診

        未轉診

        轉診

        未轉診

        轉診

        未轉診

        1、轉診由轉出單位確定限額,超出限額由個人承擔 2、報銷比例不包含自費部分

        住院

        基金支付比例

        90%

        75%

        37.50%

        65%

        32.50%

        55%

        27.50%

        起始費/次.元(少兒)

        200

        300

        600

        300

        600

        300

        600

        起始費/次.元(成人)

        200

        600

        1200

        600

        1200

        600

        1200

        分娩醫療費

        制度內可報銷費用3000元,按住院報銷

        產前檢查費

        限額600元,與住院分娩的醫療費用一并結算

        門診

        基金支付比例

        50%

        40%

        20%

        40%

        20%

        40%

        20%

        一年內限800元以下按比例報銷

        四:參保居民就診

        參保居民患?。òㄗ≡悍置?,急癥除外)應持本人《居民醫療保險病歷證》和《市民卡》(領卡前除外),在個人約定服務中心就醫;現有的診療項目、醫療技術不能提供服務的,本人或家屬持上列證、卡(領卡前除外)到個人約定服務中心辦理轉診手續后(有效期3天),可在市內或市外具有職工基本醫療保險定點資格的指定醫療機構就醫;未經約定服務中心轉診的,居民醫?;鹬Ц侗壤郎p半執行。

        五:醫療費用結算

        1、普通門診和住院:參保居民在約定服務中心就醫,或經批準轉往本市其他醫院就醫的,其醫療費用使用市民卡結算,其中由個人承擔的,現金支付,其余費用由社保中心與服務中心或醫院結算,經批準轉往外地醫院就醫的,其醫療費用由參保人員用現金支付后回約定的服務中心按規定結報。

        2、急癥就醫:參保居民在本市或外地(境內)遇有急癥,可到就近的醫療機構就醫。不滿3周歲的參保少兒,可到個人約定服務中心指定的具有兒科診療科目的醫療機構就醫。如在市區醫療機構住院需在入院后3天內按上款辦法辦理轉診手續。

        特殊門診費用的結報規定

        參保居民在門診進行血友病、再生障礙性貧血、丙型肝炎、精神病、惡性腫瘤化療、放療和重癥尿毒癥透析以及器官移植抗排異的藥物治療的由居民醫?;鹬Ц兜馁M用(即特殊門診費用),由本人墊付后,持本人《居民醫療保險病歷證》和《市民卡》、出院小結、費用明細和有效票據,到約定的服務中心按規定報銷。

        參保居民就醫發生的醫療費用按以下規定結算:

         ?。ㄒ唬﹨⒈>用裨趥€人約定服務中心或轉診至市區指定醫療機構就醫發生的門診、住院醫療費用(門診特殊病種治療除外),均使用本人《市民卡》結算,按規定由居民醫?;鹬Ц兜馁M用,由市社保中心與個人約定服務中心或轉診指定醫療機構結算,其余費用由個人支付。

         ?。ǘ┫铝星闆r發生的醫療費用按規定由居民醫?;鹬Ц兜?,由本人現金墊付后,持《居民醫療保險病歷》、《市民卡》、出院小結(住院治療)、費用明細和有效票據等資料,到個人約定服務中心按規定報銷:

          1.領取《市民卡》前就醫的;

          2.按十五條規定急癥、不滿3周歲少兒和在外地(境內)就醫的;

          3.門診特殊病種治療的;

          4.住院分娩的;

          5.未辦理轉診手續就醫的。

          當年發生的醫療費用報銷期限為次年3月底前,超過此期限的不予報銷。

        (三)對于參保居民需要跨年度住院治療的,應在醫保待遇結算年度的12月31日辦理住院費用結算手續,次年繼續參保繳費的,跨年度連續住院的醫療費用按照新的結算年度進行結算,本次結算不再支付居民醫?;鹱≡浩鸶顿M用,直接按規定由居民醫?;鸢幢壤Ц?。


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